ヒヤッとした体験ー処方ミス

2006年11月06日

先日の通院の時に2度目の処方ミスがあった。


私の通っている大学病院では、主治医の横に若い医師が2人診察室にいる。

二人の若い医師は主治医の診察を見て、その手法を勉強すると共に、薬の処方と次回の診察と検査の予約をパソコンを使ってしてくれる。

若い医師が役割を分担することにより、主治医の負担を軽減し、診察をスムーズに進めることを目的として、このシステムは成り立っているのだが、同時に主治医と若い医師のコミュニケーションがしっかりしていないと、とんでもないことが起きる。

最初の処方薬ミスは薬局からの連絡でわかった。なんと40過ぎのおっさんに小児用のエレンタールを処方していたらしい。これは薬局の方から病院に確認を取ってくれて、私にはちゃんとエレンタールを送ってくれた。(ちなみに私は宅配サービスを使っている)

その時は『小児用のエレンタールね』と私は笑っただけだった。

2回目は先日の通院の時。最初のミスの時から薬局に送る前に必ず処方箋を見直しているので、すぐに気がついた。なんと免疫抑制剤が1日あたりいつもの3倍の分量が処方されていた。こんなに飲んだら骨髄抑制で大変なことになってしまう。生死に関わるミスである。

すぐに看護婦さんに伝え、医師に訂正して貰った。

何故こんなにミスが起こるのだろう。

観察していると若い医師達は診察中も診察後も殆ど言葉を発しない。
今回のケースも主治医と私の会話から、ペンタサやエレンタールが不要で、ラコールと免疫抑制剤の処方が必要なことを察したものの、免疫抑制剤の1日あたりの処方量を主治医と口頭で確認することはしていない。印刷された処方箋にハンコを押すのも若い医師の役目で、主治医は押さない。こんなことでいいのだろうか?

これは今回の診察に限ったことではない。

薬の処方量を確認することは初歩中の初歩なのに、大学病院でそれが行われていない。これで事故が起こっていないのだろうか?

これは外来だから起こったことなのだろうか。
いずれにしても自分の体は自分が守らなくてはと再確認した。

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posted by くろーん40 at 16:34 | Comment(29) | TrackBack(0) | 患者学
この記事へのコメント
処方ミスって怖いですよね。
それも大学病院でそんな事があるなんて。
私の病院は診察医一人で全てやるのでそういう事はありませんが・・・
処方箋の確認は主治医の責任だと思います。
若い医師に経験を積ませるにしてもちゃんとした指導&チェックするのが当然だと思うのですが。。
やっぱり自己防衛はしなきゃならないわけですかね。
Posted by kenji at 2006年11月06日 17:25
ごい、怖過ぎるミスですね。詳しい40さんだから気付いたけど、何でも信じて鵜呑みの私なら、何の疑いもなく3倍の量の薬を飲んでたでしょう。コワ〜!
でも、不真面目な私なら、毎回飲んでないので調度いいかもしれないです^^;

ただ、入院中に点滴が異常な速さで入っていたのは、さすがのボケの私でも気付きました。5分経たないうちに半分終わってた。1秒に3,4滴は落ちてたなぁ。
先生に突っ込むと、これはこれでOKなんです!といいながら、点滴を超スローなテンポに変えてました。ホントに全く!
Posted by たらこ at 2006年11月06日 17:25
私も小さい事が諸々と・・・あって(^_^;)
天然なのか主治医の信頼度が徐々に下降していってますw
毎度毎度看護師さんに助け舟をだしてもらってるみたいで・・・。

エレンのボトルタイプを頼んだはずなのに、
中は普通の粉末タイプでしたw
これは薬局のミスっぽいですが(^_^;)

自分で確認しないととんでもない事になりますよね。
声だしチェックなんて医療では難しいですかねww
Posted by もこい at 2006年11月06日 17:30
これだけ医療ミスに対する厳格な注意を促されて
いるときに、何という体たらく!!許し難いですね。もし、確認せずに飲む人がいたら重大な医療
事故になります。猛烈に抗議して欲しいです。

で、学長が謝りに来ましたか?

>何故こんなにミスが起こるのだろう。
明らかに医師の怠慢です。患者1人はひとつの命だぞ!!
Posted by クローンライダー at 2006年11月06日 17:47
これはあぶないですね・・・
いくら負担軽くするっていっても、こういうものは必ず確認取って欲しいですよね。
最近は医療事故がおきないようほとんどの病院でも確認するようなシステムにしてると思います。
今度行く時に言っておくといいかもしれませんね〜
なんかそのうち医療事故で誰かが被害受けそうで怖いです^^;
Posted by ラン@くまー at 2006年11月06日 18:12
小児用エレンタールぐらいでは笑っていられるけれども、恐ろしい処方ミスですね……。

どんな薬でも、これからは必ず処方箋に目を通す癖をつけたほうが良いのですね(--;
やはり、最終的には自分で確認しなくては、怖い世の中なんですね(TT)
Posted by えーみー at 2006年11月06日 18:34
ミクシィのほうからやってきました。
こちらで書き込むのは初めてなので
よろしくです。

処方ミスこわいですよね・・・・
以前ニュースで、何mgを何gで処方してしまった
みたいな単位を間違うケースとかありましたよね。
今の病院はだいたいはコンピュータ管理
されていて前回処方した薬剤をそのまま反映できると思うので、
自分は、新しく処方される薬については
いつも厳しく!?チェックしてますよ(笑)
Posted by ゆうゆう at 2006年11月06日 18:51
危なかったですね、処方量の間違いは、命に係る問題ですよね
院外だと処方箋が見えるので、チェック出来ますね
僕も先月から院外にしたので、処方箋を見てチェック入れました。
そういう人的ミスは、減らして欲しいですね
Posted by SHU at 2006年11月06日 19:26
病院の処方ミス、怖いです。
大抵の患者は医師の言う事を鵜呑みにしますよね。
医師の方々も大変とは思いますが、
人の命を預かる職ゆえ、万全にも万全を期して、
望んでもらいたいものです。
Posted by taka(タカ) at 2006年11月06日 20:22
知り合いの大学病院の
医者が言ってたんですけど
医者の処方箋間違いなんてのは
当たり前らしいです・・・

薬局で気づかなければ
洒落にならない処方ミスっていうのは
しょっちゅうあるらしいです。
なんだかんだで頼れるのは、
自分と、薬のことは薬剤師さんかもしれませんね
Posted by 葉(詐欺師☆) at 2006年11月06日 21:59
こんばんは〜☆
それは確かに怖いですよね!
ホント下手をしたら命に関わる事ですもん!
それにしても、一回目のミスも「小児用エレンタール」とは…(汗
自分も「小児用エレンタール」という名前を聞いた事はありますが、実際に現物を見た事はないですね〜。
やっぱ、子供用に小さいタイプの物なんでしょうか?
何はともあれ、自分も外来の際には処方箋をしっかりとチェックしようと思います!
Posted by 駿河 流 at 2006年11月06日 22:30
私も何度か処方ミスをされたことがありますが…
病院側の事故・ひやりはっとですね。苦情を受け付けるような窓口はなかったですか?病院の方にはシステムを変えてもらいたし、改善するべきだと思います。
たぶん事故・ひやりはっと報告書のようなものが存在してると思いますが。
Posted by マー君 at 2006年11月06日 22:39
みなさん、あるんですねぇ。
私も、もちろんあります!
ステロイドの処方ミスだったので、気づかなければ、大変なことになっていました。
お医者さん、あまり信用してないので。
患者がしっかりしているので、お医者さんが助かってますw
Posted by oyukkie at 2006年11月06日 23:51
エレンが小児用ってだけなら
笑い話で済んだかもしれないですけど、
免疫抑制剤を間違うなんて恐ろしいですね(((( ;゚д゚)))ガクガクブルブル
あたしも大学病院ですが先生一人でしてはるので安心はしてますが
一応念のタメに毎回ちゃんと自分で確認してます。
自分を守るのは自分しか居ないですね(>_<)
Posted by megu at 2006年11月06日 23:52
小児用エレンタールて、エレンタールPの事かな?
病院の処方ミスも怖いですが、忘れていけないのが、薬局のミスです。
以前、クローンと関係ない薬でしたが、何時も貰ってる薬だけど、効き目が悪い??
よく見たら、50mgのはずが25mgで出てた事あります。
薬局での薬の確認も、必要だと思います。
Posted by いっちゃん at 2006年11月06日 23:59
私の勝手な経験では、公立病院や大きな病院ほど
それらミスの経験は多くあります。
「大きな病院だから」とか「信頼している医師だから」
とかは抜きにして、やはり自分が気をつけていなければ
ならないということが必要なんですね。
Posted by senawan at 2006年11月07日 00:14
私も入院中に間違えてエレンPが出ましたw

うちの大学病院も昔は「主治医の横に若い医師が2人診察室にいる。」制度でした。
あれは意味無いですね。

薬局では他人の水虫薬がエレンの箱に入っていたことがありますw
ミスは起きるもんと思ってチェックしないと己が危ないですね。
Posted by ズルコビッチ at 2006年11月07日 00:33
うちの病院の先生もパソコンを使い慣れてなくて
処方ミスや次回の外来の予約ミス、
レミケの点滴予約ミスとよくありますが
もう慣れましたw
慣れるのもどうかと思いますが(苦笑)
Posted by マー at 2006年11月07日 02:55
自分は仕事上、ミスを指摘する立場なのですが、
そういう立場からいうと人間なんだからミスするのは当たり前なんですよね。
間違えるなというほうが無理なわけでして。

なので、ミスをいかに少なくするか、
ミスしてもいかに食い止めるかという
システム作りが重要となるわけですが、
病院ってその点ではまだまだですね。

薬の量や処置内容は各々違うしいろいろ制約もあるので
現状は難しいのかもしれませんが。
Posted by たじま at 2006年11月07日 12:41
ミスはありますね。
僕は日記にも書きましたけど、IVHを動脈に入れられた経験があります。
今年、同じような事で亡くなった人がいるとニュースで聞いてゾッとしました。

札幌の医科大学では授業でコミュニケーションが必須の所があります。
先生のコミュニケーション不足が問題になっているみたいですね。
Posted by Winnie at 2006年11月07日 17:21
Kenjiさん、

>処方箋の確認は主治医の責任だと思います。
若い医師に経験を積ませるにしてもちゃんとした指導&チェックするのが当然だと思うのですが。。

そう思います。処方箋を主治医の名前で出すようにするだけで、自覚は増すと思うんですけどね。

>やっぱり自己防衛はしなきゃならないわけですかね。

ミスをなくすことは出来ないので、ミスは起こることを前提に患者もチェックしなくてはと思います。

たらこさん、

>先生に突っ込むと、これはこれでOKなんです!といいながら、点滴を超スローなテンポに変えてました。

間違っていたら誤って訂正して欲しいですよね。それって社会の常識だと思います。

もこいさん、

>毎度毎度看護師さんに助け舟をだしてもらってるみたいで・・・。

人間としては魅力を感じますが、医師としては微妙ですねw

>声だしチェックなんて医療では難しいですかねww

指差し確認とかw
実際、患者の取り違いがないように点滴や採血の時など何度も名前を確認されますよね。同じことを処方薬の時でもして欲しいです。

クローンライダーさん、

>猛烈に抗議して欲しいです。

サラッと投稿でもしておきますw

>明らかに医師の怠慢です。

システムの改善も要望しておきます。

ランさん、

>なんかそのうち医療事故で誰かが被害受けそうで怖いです^^;

大体被害を受けるのは年寄りや子供なんですよね。それを防ぐためにも要望を伝えておきます。

えーみーさん、

>やはり、最終的には自分で確認しなくては、怖い世の中なんですね(TT)

たまにしか病院に行かない人はめったに遭遇しないのかもしれませんね。やはり頻繁に治療を受ける我々だから遭遇しやすいのでしょうね。
Posted by くろーん40 at 2006年11月07日 17:51
ミスは怖いですね〜
大変な事にならなくて良かったです。

私も入院中、IVHの点滴が途中から何回もはずれる事がありました。
昼間だったので、自分で気づいて対処しましたがよる寝てるとき外れたら・・・
出血多量で・・・怖い

IVHから感染して急遽、夜中に取る事になり研修医の先生に取っていただきました。
次の日、主治医の先生に見てもらったら
糸が残ってました。
研修医の先生に言うと(夜だから良くみえなっかた)と言われました。
医療行為なんだからもっと慎重にしてよ〜

本当に自分の体は自分で守らないと駄目ですね。
Posted by IZUMI at 2006年11月07日 19:26
私も、必ず薬は確認するようにしています。しかも、主治医が処方箋を書く手も凝視!いつもと違うものはないか、自分が頼んだ薬が入っているか冗談の一つも言いながらも、し〜っかりチェックします。

いろんな医療ミスがありますが、システムの不備もありますが、基本的なコミュニケーション不足も大いにあるんでしょうね。

でも、これは、気を付けてもらわなければ困りますね。
Posted by えふいー at 2006年11月07日 22:01
ゆうゆうさん、

>今の病院はだいたいはコンピュータ管理
されていて前回処方した薬剤をそのまま反映できると思うので、

そうですよね。前回も免疫抑制剤は処方されて、前回はちゃんとなっていたのに、なぜ今回間違っていたのか不思議ですw

>自分は、新しく処方される薬については
いつも厳しく!?チェックしてますよ(笑)

ほんとそれが大事ですね。

SHUさん、

>危なかったですね、処方量の間違いは、命に係る問題ですよね

そうなんですよ。免疫抑制剤なんて服用量を間違えたら大変なことになる薬なのに。

>僕も先月から院外にしたので、処方箋を見てチェック入れました。
皆さん、ちゃんとチェックされてますね。

taka(タカ)さん、

>大抵の患者は医師の言う事を鵜呑みにしますよね。
そうですよね。医療事故のことも新聞などでは読んで知っていても自分には関係ないと思っている人も多いと思います。でも見回してみると意外と身近に起こっているんですよね。

葉(詐欺師☆)さん、

ついに詐欺師をHNに入れましたねwww

>医者の処方箋間違いなんてのは
当たり前らしいです・・・

あちゃ〜、それは恐ろしすぎますw

>なんだかんだで頼れるのは、
自分と、薬のことは薬剤師さんかもしれませんね

確かに薬剤師さんは頼れますよね。

流さん、

>やっぱ、子供用に小さいタイプの物なんでしょうか?
こんな感じです。
http://www.ibdnavi.net/medicine/erenp_ph.html
http://www.ibdnavi.net/medicine/erenp_i_1.html

>自分も外来の際には処方箋をしっかりとチェックしようと思います!

そうしましょう!

マー君、

>苦情を受け付けるような窓口はなかったですか?病院の方にはシステムを変えてもらいたし、改善するべきだと思います。

探して改善案を提案してみます。

oyukkieさん、

oyukkieさんも経験者なんですね。

>ステロイドの処方ミスだったので、気づかなければ、大変なことになっていました。

ステロイドも処方量を間違えたら極めて恐ろしい薬ですよね。

>患者がしっかりしているので、お医者さんが助かってますw

その通り!
Posted by くろーん40 at 2006年11月07日 23:39
meguさん、

>あたしも大学病院ですが先生一人でしてはるので安心はしてますが

私も前の病院では主治医が処方箋の入力を目の前で私と確認しながらやってくれたので、安心でした。

ちなみに入院の時も点滴薬をいちいち目盛ってましたwこれは母に言われたことですが、万一何かあったときにこういったメモが証拠になることもあるとのことでした。

いっちゃん、

>小児用エレンタールて、エレンタールPの事かな?

その通りです。

>薬局での薬の確認も、必要だと思います。
その通りですね。特に院外処方を出す先によっては慣れない為、ミスをすることも多くなりますよね。

senawanさん、

>公立病院や大きな病院ほどそれらミスの経験は多くあります。

そうですね。大きくなるほど作業が多くの人の手に別れ、そこでコミュニケーションが不十分となり、ミスに繋がる可能性が増えるわけですから。

>「大きな病院だから」とか「信頼している医師だから」とかは抜きにして、やはり自分が気をつけていなければならないということが必要なんですね。

その通りだと思います。

私がこの記事を書いたのは、決して自分の主治医や病院を貶めようとか、告発しようと思っているのではなく、治療を受ける機会が多い同病患者に注意を喚起したかっただけです。大きな病院や有名な医師にかかっている人も多いと思うので、それでも注意が必要だと指摘したかったのです。

ズルコビッチさん、

>私も入院中に間違えてエレンPが出ましたw
これって間違いやすいですよね。製薬会社も処方の間違いが置き難い様な名前をつけて欲しいものです。

>薬局では他人の水虫薬がエレンの箱に入っていたことがありますw

これは不愉快ですね。例え新しいものであっても嫌がらせみたいなものですよねw

マーさん、

>レミケの点滴予約ミスとよくありますが
もう慣れましたw

よ、予約ミスで良かったですね。処方ミスとかだったら大変です。

>慣れるのもどうかと思いますが(苦笑)
まあ被害が無ければ、まだ笑っていられますよね。その間にパソコンに慣れて欲しいです。

たじまさん、

>人間なんだからミスするのは当たり前なんですよね。
その通りですよね。

>ミスをいかに少なくするか、
ミスしてもいかに食い止めるかという
システム作りが重要となるわけですが、

最近一生懸命取り組んでいる様子は伺えるのですが、まだまだだと思います。

>薬の量や処置内容は各々違うしいろいろ制約もあるので現状は難しいのかもしれませんが。

私はそうは思いません。例えば折角処方がパソコン経由になったのに、パソコンというかソフトの熟成が足りない気がします。

例えば、今回の免疫抑制剤、ロイケリンの場合、CD患者の標準処方はこの病院では30mg/日です。ですから、薬品名を『ロイケリン』と選んだ時点で、患者の病名から自動的に『30mg/日』と出るようにすることは、それほど難しくないのではないかと思います。もし、『30mg/日』以外の量を処方するときには、警告が出るようにしてから、変更可能にするようにすれば、それだけでもかなりのミスが減るのではないかと思います。

システム作りはまだまだ出来ることが多いと思います。

Winnieさん、

>僕は日記にも書きましたけど、IVHを動脈に入れられた経験があります。

失敗したのは許してあげることも出来ますが、その後の言い訳は許せませんよね。

>今年、同じような事で亡くなった人がいるとニュースで聞いてゾッとしました。

恐ろしいミスだったんですね。

>先生のコミュニケーション不足が問題になっているみたいですね。

そう言えば、コミュニケーションだけでなく、倫理とかも教えているみたいですね。

IZUMIさん、

>大変な事にならなくて良かったです。

ありがとうございます。

>出血多量で・・・怖い

IVHって効果抜群ですが、失敗や事故も多く、怖いですよね。

>研修医の先生に言うと(夜だから良くみえなっかた)と言われました。
医療行為なんだからもっと慎重にしてよ〜

謝らない医師って多いのですね。勘弁して欲しいです。

>本当に自分の体は自分で守らないと駄目ですね。

身をもって体験されたのですね。

えふいーさん、

>冗談の一つも言いながらも、し〜っかりチェックします。

さすがえふいーさんですね。

>いろんな医療ミスがありますが、システムの不備もありますが、基本的なコミュニケーション不足も大いにあるんでしょうね。

コミュニケーションって難しいですね。
Posted by くろーん40 at 2006年11月08日 10:26
#コメントしたはずが・・・・登録されていませんでしたorz

 私もドキッとしたことがあるので自己防衛をするように心がけています。薬の服用前には医薬品機構のホームページなどで、添付文書を確認して飲み方・使用量を確認してから服用するようにしています。
 処方箋の場合はできるだけ病院の中でチェックしてしまいます。
 ただ、怖いのは点滴ですね(^^; ふつうは病棟内で携帯は使えないので自分でのチェックのしようがないです。覚えておいて後ではチェックしますが・・・
 大学病院などでは適用外処方もあると思いますのでやはり主治医としっかりコミュニケーションをとり指示の段階でチェックをしていくのがいいかもしれませんね。
Posted by こいっち at 2006年11月10日 01:13
こいっちさん、

>ただ、怖いのは点滴ですね(^^; 
ですね。入ってしまったら戻ってきませんからw
私も入院中は必ず記録していました。

私達は頻繁に病院のお世話になるので、気をつけないとと思います。
Posted by くろーん40 at 2006年11月10日 10:15
アスピリン喘息があると告げていたのにロキソニンを処方されたことがあります。
ためしに飲んでみたらやはりある程度のぜい鳴がでて飲むのをやめました。道を歩いているときもそうですが、常にある程度の自衛は必要なんですね。
人間はミスをするものなので、倫理云々よりもケアレスミスのほうが怖いかも。

そういえばちょっと脱線ですが、腎臓移植の問題がしきりに報道されていますね。
病気腎移植が倫理違反だという学会医師やメディアの主張とともに、扱いは小さいながらも実際の患者側からは移植医師を擁護する発言も上がっています。
病気になる前はなんとも思わずに見ていたニュースのひとつだったんでしょうが、病気になって見ると自然と患者の視点から見てしまいます。

もしクローンが腸移植で治る病気で、
移植順番待ちなら10年以上は下痢&腹痛&絶食のまま。
病変箇所を除いた病気腸移植なら来月でOK。
…こんな選択肢があったら、自分はどっちかなぁと考えてしまいました。
Posted by CDJW at 2006年11月11日 08:56
CDJWさん、初めまして(ですよね?)

>人間はミスをするものなので、倫理云々よりもケアレスミスのほうが怖いかも。

そうですよね。自分が仕事をしていても常に完璧ということはないわけですから、医師に限ってそういうことはないと考えるのは無理があると思います。

>患者側からは移植医師を擁護する発言も上がっています。
この件についてはあまりフォローしていませんが、移植によって良くなった患者から見たら、恩人ですからね。

>…こんな選択肢があったら、自分はどっちかなぁと考えてしまいました。
勿論副作用や失敗なども考慮しなくてはならないのでしょうが、そういう重症例の場合はチャレンジしたくなりますよね。
Posted by くろーん40 at 2006年11月11日 14:13
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